Kram perut atau nyeri perut sebenarnya tidak dapat disepelekan, Karena penyebabnya amat beragam. Penyebab nyeri pada perut secara garis besar dapat dibagi 2 yaitu :
·nyeri berasal dari organ dalam perut sendiri
·nyeri yang berasal dari tempat lain tetapi dirasakan di perut (referred pain).
Beberapa mekanisme penyebab kelainan organ dalam perut sendiri antara lain : keradangan pada selaput dinding perut (peritoneum), sumbatan (obstruksi) pada organ berongga (saluran cerna, saluran kemih dan saluran empedu), gangguan pembuluh darah, kelainan pada dinding perut (otot, syaraf, dll),
Keradangan pada selaput dinding perut (peritoneum)
Nyeri akibat keradangan peritoneum ini mempunyai cirri semakin memberat dengn tekanan atau perubahan tegangan peritoneum, baik karena palpasi (perabaan) atau gerakan, seperti pada batuk atau bersin. Penderita umumnya lebih suka berbaring tenang dan menghindari gerakan, tidak seperti penderita kolik, yang cenderung gelisah dan tidak bisa tenang.
Selain itu, nyeri ini lebih terlokalisir, seperti nyeri akibat keradangan usus buntu yang mengalami perforasi (kebocoran) dirasakan di perut bagian kanan bawah, sesuai lokasi.
Sumbatan (obstruksi) organ berongga
Nyeri ini sering hilang timbul, dapat bersifat kolik dan berciri khas tidak jelas lokasinya, berbeda dengan nyeri akibat keradangan peritoneum. Seperti nyeri akibat sumbatan pada usus halus bisa disekitar atau bawah pusar, tetapi penderita sering tidak dapat menunjukkan lokasi yang tepat, karena nyeri ini dapat menyebar sampai dengan pinggang. Hal yang sama juga dapat terjadi pada penderita dengan sumbatan pada usus besar, yang sering di bawah pusar tapi sering juga menyebar ke pinggang.
Sumbatan mendadak pada saluran empedu (biasanya karena batu empedu) umumnya dirasakan sebagai nyeri terus menerus dan tidak bersifat kolik, nyeri akibat sumbatan batu pada kandung empedu dirasakan di perut kanan atas dan menyebar sampai punggung sampai dengan dibawah tulang belikat. Sedangkan sumbatan pada saluran empedu dapat menyebar ke pinggang bagian atas. Nyeri pada saluran pancreas sering dirasakan berkurang dengan menegakkan posisi tubuh.
Nyeri pada kandung kemih dirasakan sebagai nyeri tumpul di atas daerah kemaluan, karena intensitas nyerinya rendah sering tidak dirasakan oleh penderita. Penderita lebih sering mengeluh anyang-anyangen.Sumbatan yang berat pada kandung kemih dapat mengakibatkan nyeri yang semakin lama semakin memberat, dan membuat penderita semakin gelisah. Batu pada kandung kemih sering dirasakan sebagai nyeri pada buah zakar dan ujung kemaluan pada pria dan daerah paha bagian dalam pada wanita. Obstruksi pada saluran kemih lain sering dirasakan sebagai nyeri pada pinggang, yang menyebar sampai perut.
Gangguan dan kelainan pembuluh darah
Tidak seperti yang banyak dikira, tidak semua nyeri akibat kelainan pembuluh darah dalam perut timbul mendadak dan berat. Nyeri akibat emboli atau thrombosis pada arteri mesenterika superior atau rupture (pecah) aorta abdominalis memang berat dan menyebar, tetapi sumbatan pada arteri mesenterika superior juga dapat mengakibatkan nyeri tumpul selama 2 sampai 3 hari sebelum tiba-tiba gejala memberat. Nyeri perut yang menyebar pada daerah tulang ekor, pinggang atau kemaluan dapat menjadi tanda adanya aneurisma (pembesaran) pembuluh darah aorta yang mengalami rupture.
Nyeri pada dinding perut
Nyeri pada dinding perut sering dirasakan terus menerus, dan memberat dengan berdiri lama, dan bersin atau batuk. Pada perdarahan dalam otot dinding perut, yang terkadang didapatkan pada penderita yang menerima obat antikoagulan untuk mencegah pembekuan darah yang berlebihan, perdarahan dapat terkumpul di daerah bawah perut. Nyeri yang memberat dengan menggerakkan otot-otot perut dapat membedakan radang otot (myositis) pada dinding otot dengan kelainan pada organ dalam perut.
Referred pain.
Nyeri yang dirasakan pada perut dapat diakibatkan kelainan pada organ dada, contoh klasik adalah nyeri pada ulu hati pada penderita dengan penyakit koroner yang mengenai dinding bawah jantung. Sebaliknya kelainan pada organ dalam perut dapat menimbulkan gejala yang dirasakan di dada penderita, seperti pada radang akut kandung empedu (kolesistitis). Diperlukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk menegakkan diagnosis.
Adanya referred pain dapat disingkirkan dengan pemeriksaan fisik. Penekanan pada daerah yang nyeri tidak akan memperberat gejala pada referred pain. Nyeri akibat referred pain dari tulang belakang akibat kompresi atau penekanan pada akar serabut saraf sering diperberat dengan bersin, batuk, atau peregangan. Sedangkan referred painakibat kelainan pada testis meningkat dengan menekan organ tersebut. Nyeri akibat referred pain sering dirasakan tumpul dan penderita tidak dapat melokalisir dengan tepat lokasinya.
Belum ada pemeriksaan lain yang dapat menggantikan pemeriksaan fisik dan anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan laboratorium dan radiologi dapat membantu tetapi harus selalu ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan anamnesis yang baik. Lokasi nyeri dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Seperti dalam tabel
Diagnosis Banding nyeri abdomen berdasarkan lokasi
Perut Kanan Atas
Ulu Hati
Perut kiri atas
Radang kandung empedu
Ulkus Peptikum
Splenic infarct
Radang saluran empedu
Gastritis
Splenic rupture
Radang Pankreas
Refluks asam lambung
Splenic abscess
Pneumonia/empyema
Pankreatitis
Gastritis
Radang selaput paru
Infark myokard
Gastric ulcer
Radang selaput diafragma
Perikarditis
Pancreatitis
Hepatitis
Ruptur aneurisma aorta
Subdiaphragmatic abscess
Radang Esophagus
Perut Kanan Bawah
Sekitar pusar
Perut Kiri Bawah
Radang usus buntu
Awal radang usus buntu
Diverticulitis
Salpingitis
Gastroenteritis
Salpingitis
Inguinal hernia
Sumbatan Usus besar
Inguinal hernia
Kehamilan ektopik
Ruptured aortic aneurysm
Kehamilan ektopik
Nephrolithiasis
Nephrolithiasis
Inflammatory bowel disease
Irritable bowel syndrome
Radang kelenjar linfe mesenterium
Inflammatory bowel disease
Nyeri tersebar di seluruh bagian Perut
Gastroenteritis
Diabetes
Mesenteric ischemia
Malaria
Psychiatric disease
Bowel obstruction
Irritable bowel syndrome
Peritonitis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dapat amat membantu pada penderita dengan nyeri perut. Peningkatan sel darah putih (Lekositosis) sampai dengan >20,000/L didapatkan pada kasus perforasi, pankreatitis, kolesistitis akut, penyakit keradangan pelvis (panggul), dan sumbatan darah pada usus.
Pemeriksaan urine juga dapat menunjukkan kondisi pemenuhan cairan penderita, atau untuk menyingkirkan penyakit ginjal berat, diabetes atau infeksi saluran kemih. Blood urea nitrogen, glukosa darah dan bilirubin serum juga perlu diperiksakan, Kadar amylase serum juga meningkat pada banyak penyakit selain radang pankreas (pancreatitis) seperti perforasi ulkus, obstruksi usus dan kolesistitis akut.
Selain itu pemeriksaan radiologi seperti foto polos perut juga dapat membantu, tetapi perlu diingat, hanya 20% batu ginjal terlihat pada foto polos perut. Pemeriksaan seperti ultrasonografi amat membantu dalam menegakkan diagnosis. Ultrasonografi dapat mendeteksi adanya batu empedu, pembesaran indung telur atau kehamilan ektopik, selain apendisitis (radang usus buntu) akut.
Di Indonesia penyakit Tuberkulosis masih banyak didapatkan. Indonesia tercatat dengan insiden kasus baru yang cukup tinggi (lihat gambar). Penyakit yang diakibatkan oleh baksil Mycobacterium Tuberculosa ini tidak hanya menyerang paru, tetapi dapat juga menyebabkan penyakit di luar paru (ekstrapulmoner). Tuberkulosis walaupun jarang dapat menyerang liver.
Tuberkulosis di liver sering secara klinis tidak memberikan gejala, sehingga gejala penyakit ini harus diwaspadai karena sebenarnya dapat disembuhkan dengan penatalaksanaan yang tepat. Penelitian di Afrika Selatan mendapatkan insiden sebesar 1,2 % dari seluruh penderita dengan TBC.
TBC Liver sendiri dikenal melalui banyak nama lain seperti tubercular hepatitis, local tuberculosis, secondary tuberculosis, isolated tuberculosis dan tuberculosis atipik.
Baksil TBC mencapai liver melalui jalur pembuluh darah (hematogen), penyebaran dapat melalui arteri hepatica melalui pembuluh vena porta. Secara klinis sering didapatkan berbentuk lesi > 2 mm. Sering tidak didapatkan kelainan lain.
Secara garis besar TBC liver dapat dibagi menjadi 3 bentuk berbeda. Bentuk tersering adalah penyebaran difus (merata) bersamaan dengan penyakit serupa di paru, didapatkan pada 50-80% pasien. Bentuk kedua adalah infiltrasi liver yang difus (merata) tanpa adanya penyakit TBC di paru. Bentuk ketiga yang lebih jarang adalah kumpulan nanah (abses) atau tuberkuloma.
Gejala Klinis
Keluhan penderita yang tersering adalah panas badan (63-99%) kemudian penurunan berat badan (50%-84%) dan nyeri perut (46%-70%). Pembesaran liver (hepatomegali) didapatkan pada lebih dari 50% penderita sedangkan pembesaran limpa (splenomegali) didapatkan pada sepertiga penderita. Ikterus (kulit dan mata kuning) jarang didapatkan pada penderita. Untuk menegakkan diagnosis sering diperlukan pemeriksaan Biopsi dengan jarum halus, sedangkan pemeriksaan imaging kadang tidak memberikan hasil yang memuaskan karena ukuran granuloma TBC yang kecil (2 mm), terutama pada TBC liver dengan bentuk granuloma.
Sedangkan pada kasus TBC liver yang membentuk tuberkuloma atau Tubercular abscess, karena ukurannya yang lebih besar, maka pemeriksaan imaging seperti Ultrasonography, CT Scan dan MRI masih dapat membantu dalam mendeteksi penyakit. Pada CT Scan, harus dibedakan dengan penyakit lain pada liver seperti misalnya tumor. Pada MRI hasilnya sering nonspesifik, demikian juga pada ultrasonography. Diagnosis TBC liver ditegakkan dengan ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosa pada hasil biopsy.
Terapi
TBC liver diterapi dengan cara yang sama seperti TBC ekstrapulmoner lainnya. Terapi yang digunakan merupakan kombinasi dari beberapa macam obat anti TBC seperti INH, Rifampisin, Ethambuthol, Streptomisin, dan Pirazinamid. Pemberian obat ini dilakukan secara intensif dalam jangka waktu dua bulan, selanjutnya dilanjutkan dengan INH dan Rifampisin selama tujuh bulan.
Obat TBC tertentu dapat menyebabkan gangguan pada liver, ditandai dengan kenaikan SGOT dan SGPT sd > 5 kali nilai normal. Pada kasus seperti ini digunakan obat anti TBC yang tidak mempengaruhi liver seperti Streptomisin dan Ethambuthol.
Secara keseluruhan, karena TBC liver sering tidak memberi gejala klinis, diagnosis harus dilakukan dengan seksama. Adanya pembesaran liver (hepatomegali) dengan atau tanpa nyeri perut kanan atas pada penderita dengan panas badan harus selalu mempertimbangkan kemungkinan TBC liver. Biopsi diperlukan dalam menegakkan diagnosis.
